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インシデント不可抗力や診療経過において誤りがあったものの患者の健康被害が微量であった事例。 EX) ヒヤリハット
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患者に障害を及ぼすには至らなかったが、日常の診療現場でヒヤリとしたり、ハッとした出来事。ー＞出来事の発見ヒヤリハット
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患者の持病によるものではなく、医療上の行為や管理を通じて患者の健康被害を及ぼした事柄。手術などだけではなく。行われるべき医療がされなかった場合や、病院内における環境や管理上の問題なのに起因する健康被害も含まれる。アクシデント
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インシデントレベル０、１、２、3a （ヒヤリハット）
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アドバースイベント3b、4a、４b、５ （死亡、骨折や再手術）
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アクシデントが発生しそうであったが、実 際には健康被害が発生する前に何らか の対応がなされたことによって、もしくは 患者の個人差によって実際には、健康 被害が起きなかったが、対応がなされな かったり、患者によっては健康被害が発 生していた可能性が高い場合潜在的アクシデント
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医療職に求められる態度１、医術的正当性：承認された医療行為
２、医学的妥当性：患者の生命・健康に必要
３、インフォームドコンセント：患者への説明と同意 -
コードブルー緊急事態のSOS
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医療事故発生時の対応１、患者の安全確保と救命処置（治療優先）
２、報告ー＞アクシデントイベントは直ちに電話で２４時間以内に医療安全管理室に報告して、文書による報告をする。
３、患者・家族への対応
４、事実経過の記録 -
SBAR患者状態の評価
S:situation(患者の状態)
B:background(臨床経過) A:assessment(アセスメント)
R:recommendation(提言)
EX）診療記録の確認 与薬内容、検査結果、時間、バイタルサイン -
重要、または危機的情報の伝達に利用される。
緊急事態の時、全てのメンバーに同時に伝える。
チームメンバーが次の段階予測できる。コールアウト -
発信者が伝達したことを受信者が確実に理解するために、閉じたコミュケニーションをする。
言ったことを復言したりするチェックバック -
ハンドオフケアの引き継ぎ時に、情報を移すこと
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医療安全管理者１、安全管理体制の構築
２、医療安全に関する教育
３、事故防止のための情報収集、分析対策立案、反省、評価
４、医療事故への対応
５、安全文化の醸成 -
医療安全管理室員の役割医療安全の推進
医療の質向上・維持
苦情や相談の対応
訴訟に関する業務など -
ヒューマンエラーは原因ではなく＿＿＿結果
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ヒューマンエラーの種類ミステイク
ラプス
スリップ -
ミステイク確証バイアス
自分の見たいものだけを見て、聞きたいことだけを聞いて 判断する。
自分の都合の良い情報だけ集めて、それにより自己の先入観を補強 するという心理(意図的に誤った行為を した結果エラーとなった場合）
思い込みみたいなもん
期待聴取
待っているもの、期待しているものに聞こえる -
ラプス短期的な記憶違い、物忘れ
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スリップ認識の混乱
名称や外観の似た衣料品が近くに置いてある。 -
認知の特性あらかじめ予測を立てることで負担を減らせる
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記憶は三日もすれば＿％も覚えていない２０％
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記憶の維持をするためには期待聴取の場合は言葉を置き換える
反復
記録
体験話し合う
人に教える
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