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右腎と左腎の高さ関係
右腎は左腎より1椎体程度低い
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糸球体の数
片側で100万個＠皮質
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腎門部での血管、尿管。腹側から順に
腎静脈、腎動脈、腎盂
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腎の解剖
見といてね
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腎小体とは
糸球体＋Bowman囊
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ネフロン(腎単位)とは
腎小体＋それに続く1本の尿細管
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近位尿細管の断面の特徴
刷子縁：たくさんの毛：表面積の拡大
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傍糸球体装置にあるもの２つ
何してる？
傍糸球体細胞(JG cell)：レニン分泌
マクラデンサ(緻密斑)：Cl濃度check
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クリアランスと排泄率の求め方(1 日蓄尿検査にて算出)
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VitDの活性化経路
① 経口摂取 or 皮膚で産生
② 肝で25位の水酸化
③ 腎で1位の水酸化
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糸球体濾過量〈GFR〉の正常値とか
120mL/分
50～60 だと腎臓が悪いかな
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尿量の正常値とか
1〜2L/日程度
100mL/日以下：無尿
400mL/日以下：乏尿
2,500mL/日以上：多尿
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腎血流量の正常値
1L/分(心拍出量の20%)
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Htって？基準値は？
血球の占める割合
40%
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パラアミノ馬尿酸〈PAH〉の特徴
腎にやってきたPAHは全量尿中に排泄
→腎血漿流量＝PAHクリアランス
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クレアチニンの特徴
にてる物質2つ
糸球体を自由に通過
→糸球体濾過量 ＝ クレアチニンクリアランス
イヌリン、チオ硫酸ナトリウム
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クレアチニンとは
肝臓から来る、ATPの材料クレアチンの代謝産物
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eGFR（推算糸球体濾過量）の式に入ってるもの3つ
性別、年齢、Cr (orシスタチンC)
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近位尿細管＠皮質で
再吸収してるもの
分泌してるもの
あるもの
再吸収：いろいろ(β2ミクログロブリンなど)
分泌：PSP
ある：NAG
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ヘンレのループ下行脚＠髄質で
再吸収してるもの
水
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ヘンレのループ上行脚の細い部分＠髄質で
再吸収してるもの
Na
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ヘンレのループ上行脚の太い部分＠皮質で
再吸収してるもの
Na、K、2Cl
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遠位尿細管＠皮質で
再吸収してるもの
捨ててるもの
Na、Cl、HCO3-
K
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集合管＠皮質で
再吸収してるもの
捨ててるもの
2種類あるらしいやん
Na
K、H
Ald依存性かどうか
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集合管＠髄質で
再吸収してるもの
誰が動かす
この仕組みをなんと呼ぶ
水
ADH
対向流系
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フロセミドはどこに働く
副作用
ヘンレのループ上行脚の太い部分＠皮質
低K血症
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サイアザイドはどこに働く
副作用4つ
遠位尿細管＠皮質
低K血症、高尿酸血症、高Ca血症、光線過敏症
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スピロノラクトンはどこに働く
副作用2つ
集合管＠皮質のAld依存性のやつ
高カリウム血症、女性化乳房
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炭酸脱水酵素阻害薬(アセタゾラミド)はどこに働く
何する
副作用は
近位尿細管＠皮質
NaとHCO3-の再吸収阻害
アシドーシス
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NH₄Cl 負荷試験とは
遠位尿細管異常→酸を負荷しても尿中H＋上昇せず
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BUN/Creが上がる状況2種類3つずつ
BUN産生↑：高タンパク質、消化管出血、異化↑(発熱、飢餓、ステロイド)
BUN排泄↓：再吸収↑、脱水、尿路うっ滞
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尿試験紙法（7検）で見てるもの
ウロビリノゲン、潜血、ビリルビン、ケトン体、ブドウ糖、蛋白、pH
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いつ採尿、なんで
早朝空腹時(生理的蛋白尿、腎性糖尿)
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潜血とは
血尿 or Hb尿 or ミオグロビン尿
がいる(定性試験)
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尿蛋白とは
Alb
がいる(定性試験)
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尿沈渣の円柱4種類
硝子円柱：病的意義なし
赤血球円柱：糸球体腎炎
脂肪円柱、卵円形脂肪体：ネフローゼ症候群
顆粒円柱：腎炎
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レノグラフィは何使う
結果から何分かる2つ
Tc-DTPA
水腎症：排泄しない
無機能腎：吸収しない
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ちょっと造影いやな疾患3つ
喘息、甲状腺機能亢進症、腎不全(eGFR<45)
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造影と併用したくない薬
するとどうなる
ビグアナイド
乳酸アシドーシス
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造影CT
造影MRI
なに使う？腎不全いくつくらいがカットライン？
CT：ヨード：eGFR<45でやだなあ
ガドリニウム：eGFR<30で禁忌
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腎疾患での降圧治療
ACE-I/ARB：糸球体内圧↓→尿蛋白↓、GFR↓(高Kには×)
→Ca拮抗
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ACE-I/ARBの禁忌3つ
高 K 血症
両側腎動脈狭窄
重症急性腎不全
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eGFR 30以下禁忌の薬4つ
SU(ビグアナイド)、ガドリニウム、DOAC、メトトレキサート
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腎障害で使いにくい薬
一応載っけとくね
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腎障害を引き起こす薬
一応載っけとくね
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持続的血液濾過透析〈CHDF〉はどっから入れる2つ
大腿静脈や内頸静脈
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透析導入するクレアチニン値
3~8
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透析液の電解質組成
K↓、Ca↑
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透析の副作用3つ
RCC：腎萎縮による囊胞腎
透析アミロイドーシス：β2-ミクログロブリンなどを体外へ除去できない→手根管症候群
貧血やビタミンD欠乏：ホルモン産生は代替できない
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血液透析の除水方式、物質交換方式
除水：限外濾過（圧を加えて水を追い出す）
物質交換：拡散
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血液透析導入時の副作用２つ
不均衡症候群：透析導入期に、脳浮腫による悪心嘔吐
血圧変動(除水が急速ゆえ)
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腹膜透析の除水方式、物質交換方式
除水：浸透圧
物質交換：拡散
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腹膜透析の副作用
被囊性腹膜硬化症：10年来の腹膜の劣化とフィブリン析出 → 腸管癒着、腸閉塞
腹膜炎
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我が国の透析患者数は？
何人増える？何人死ぬ？
30万
4万
3万
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透析導入の原因疾患３位まで
DM、腎硬化症、慢性糸球体腎炎
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透析患者の死因疾患３位まで
感染症、心不全、悪性腫瘍
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死体移植できる臓器3つ
腎臓、膵臓、角膜
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腎移植件数/年
1500(9割が生体)
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膵腎同時移植の目的
内因性インスリン分泌の回復
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GVHDとは
移植片対宿主病
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超急性拒絶反応って？
いつ
治療
24h
もともとレシピエントがドナーに反応する抗体をもってた場合→移植片摘出
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急性拒絶反応って？
いつ
治療
発症率
1w~3m
細胞性免疫が関与し、移植腎の腫大や血流低下→副腎皮質ステロイド、免疫抑制薬
20%
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慢性拒絶反応って？
いつ
治療
3m~
わかってない
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体液third spaceとは
組織間液
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年齢と体液の比率
小児、成人、高齢者
小児:内40%+外30%
成人:内40%+外20%
高齢:内30%+外20%
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口渇感、興奮をきたしやすい脱水
高張性脱水
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K補充時のルール3つ
① 20mEq/ 時間までの速さ
② 40mEq/L までの濃度
③ 1 日の総投与量が 100mEq まで
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5％グルコース液は何に使う
高Naの補正
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輸液7種類、Na高い順に
生食、リンゲル、1、2、3、4、5%グルコース
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開始液とは？
一号液:Na高すぎず、K含まないから安全
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輸液用穿刺時の針の種類と太さ
プラスチックカニューレ(短時間なら翼状針)
18〜24G
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mEq とは？
物質量（mol）×イオンの価数＝イオンの電荷数
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1 日に必要な Na は何g？何 Eq ？
1 日に必要な K は何g？何 Eq ？
6〜8g、100mEq
2.5g、60mEq
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Na高いと？2つ
意識障害、けいれん(浸透圧性に)
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Na低いと？2つ
意識障害、けいれん(浸透圧性に)
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K高いと？
心電図異常(テント状 T 波や徐脈)→QRS 幅増大→VF→死
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K低いと？4つ
脱力、多飲多尿、耐糖能異常、心電図変化(平坦 T 波、U波→心室頻拍)
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Ca高いと？6つ
悪心嘔吐、便秘、意識障害、多飲多尿、消化性潰瘍(ガストリン分泌)、QT 短縮
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Ca低いと？3つ
テタニー、QT 延長、腹痛
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Trousseau 徴候 とは
テタニー症状
上腕を圧迫→助産師の手位
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Chvostek 徴候 とは
テタニー症状
顔面神経幹を叩打→顔面筋が攣縮
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Mg 欠乏による電解質異常2つ
PTH 分泌低下→低 Ca 血症
K 再吸収低下→低 K 血症
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Mg 欠乏をきたす薬物3つ
アルコール多飲、PPI 、シスプラチン
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高K血症への対応3段階
心電図チェック
グルコン酸Ca：心筋保護
K↓：GI療法、生理食塩液＋フロセミド、イオン交換樹脂、透析
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高Ca血症への対応2段階
生理食塩水
カルシトニン
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高Ca血症の原因２つと対応
悪性腫瘍：ビスホスホネート(骨吸収↓)
肉芽腫：steroid(Ca排泄)
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pHを規定するもの
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代謝性アシドーシスとは
なにで起こる2つ
H↑(HCO3↓)
酸の蓄積、下痢(腸液喪失)
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呼吸性アシドーシスとは
なにで起こる
CO2↑
COPD
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代謝性アルカローシスとは
なにで起こる2つ
H↓(HCO3↑)
嘔吐、Ald症(KとH捨てちゃう)
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呼吸性アルカローシスとは
なにで起こる
CO2↓
過換気Synd
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Anion Gap とは
正常値
AG = Na－(HCO3＋Cl)
正常値：12mEq/L
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AG開大する疾患3つ
ケトン、乳酸、尿毒症性(腎不全)
アシドーシス
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酸塩基平衡とカリウムの関係
例外の疾患2つ
HとKは一緒に動く
下痢、尿細管性アシドーシス
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急性腎障害〈AKI〉 の分類3つ
腎前性：腎血流の低下
腎性：糸球体と尿細管の障害
腎後性：尿路閉塞
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急性腎障害の診断基準2種類
時間尿量
血清クレアチニン値の上昇速度
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AKI、腎前性と腎性の鑑別
水とNaの再吸収
どちらも腎前性なら亢進→濃いけどNaは入ってないオシッコ
(尿Na濃度20、FENa1%)
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どうにも治らんAKIの最終奥義
適応疾患三つ
持続的血液濾過透析〈CHDF〉
重度の高カリウム血症，代謝性アシドーシス，肺水腫
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慢性腎臓病〈CKD〉の定義
腎障害所見(蛋白尿)
GFR 60未満
が3か月以上持続
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慢性腎臓病の病期
見といてね
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尿毒症の症状3つ
意識障害、心膜炎、皮膚瘙痒
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腎性骨異栄養症の機序3系統
Ca、P排泄はどうなる
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CKDの重症度分類は何で規定？
DM：Alb、GFR
それ以外：尿蛋白、GFR
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CKDへの利尿薬選択
SGLT-2→フロセミド→サイアザイド
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糸球体腎炎での管内増殖とは
メサンギウムcell、血管内皮cellの増殖
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糸球体腎炎での膜性変化とは
基底膜の障害
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糸球体の細胞５つ
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慢性腎炎症候群の中で最も多いもの
IgA腎症
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慢性腎臓病の腎機能悪化危険因子に含まれてないもの
潜血
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Alport症候群とは
症状３つ
Ⅳ型コラーゲンの遺伝子変異
慢性腎炎(幼少期に無症候性血尿が出現し，その後蛋白尿)、難聴、眼合併症
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ネフローゼ症候群の定義
1 日蛋白尿が3.5g以上≒定性で3＋〜4＋
血中Albが3.0g/dL以下
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なぜAlb↓で浮腫？
Albと電荷で付いていたNaが濃度勾配性に間質へ行っちゃう
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生理的蛋白尿が見られる状況2つ
試験
発熱時(異化亢進)
起立時(vr減少→腎静脈うっ血→糸球体内圧上昇)
前弯負荷試験
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溶連菌感染後急性糸球体腎炎〈PSAGN〉とは
いつ
採血所見
採尿所見
治療
A群β溶連菌急性感染による抗原抗体複合体が腎に沈着するⅢ型アレルギー
2~3w
ASO↑、補体↓
血尿（肉眼的）＞ 蛋白尿
安静、水分・塩分制限(降圧薬、利尿薬)
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IgA 腎症とは
いつ
採血所見
採尿所見
治療3つ(有症状例)
IgAのメサンギウム領域への沈着(III型alergy)
上気道感染後数日
IgA↑ (全例ではない)
血尿(変形赤血球) ＞ 蛋白尿
抗血小板薬、降圧薬→steroid(内服orパルス+扁摘)
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IgA腎症の予後不良因子5つ
高血圧，高度蛋白尿，血清クレアチニン高値，糸球体硬化，尿細管間質障害
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微小変化群とは
好発
採尿所見
治療3つ
基底膜のチャージバリア破綻(byリンパ球)
若め(ガキ)
アルブミンのみの高度蛋白症(血尿なし:構造safe)
steroid内服→(再発2回で)免疫抑制剤、リツキシマブ
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steroidでなぜ低身長に？
vitDと拮抗しちゃう
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巣状分節性糸球体硬化症とは
好発
採尿所見
治療3つ
巣状かつ分節性の糸球体硬化：予後不良
HIV感染、ヘロイン中毒
高度蛋白尿(何でも)
steroid内服→steroid pulse、免疫抑制剤
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膜性腎症とは
好発
採尿所見
治療2つ
基底膜上皮側からの免疫複合体沈着
中高年+原疾患
蛋白尿
(原疾患の治療→)steroid内服→免疫抑制剤
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膜性腎症の原因
4系統8つ
悪性腫瘍
感染症：梅毒、B型肝炎、マラリア
膠原病：関節リウマチ、SLE
薬剤性：金製剤、D-ペニシラミン、ブシラミン
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膜性増殖性糸球体腎炎とは
好発
採血所見
採尿所見
治療
基底膜内皮側からのIgM免疫複合体沈着→補体でメサンギウム含め破壊
若者(C型肝炎、クリオグロブリン血症)
補体↓
蛋白尿、血尿も
steroid
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急速進行性糸球体腎炎とは
治療2つ
数週〜数か月の間に腎不全が進行
steroid→免疫抑制剤
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急速進行性糸球体腎炎3種類
原疾患と免疫染色所見
pauci-immune 型：ANCA関連血管炎：沈着なし
免疫複合体型：SLE：顆粒状沈着
抗糸球体基底膜抗体型：Goodpasture症候群：線状沈着
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DM腎症とは
流れ３段階
腎生検snapshot
治療
輸出細動脈の動脈硬化→水圧で腎×
GFR↑→Alb尿→GFR↓
Kimmelstiel-wilson結節
ACE-I/ARB(腎×ならinsulin減量)
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ループス腎症の病理
何でもあり
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アミロイド腎症の症状
snapshot検査
蛋白尿
Congo-red 染色
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アミロイドーシス3種類
原疾患も
AL(Light chain)：特発性、多発性骨髄腫
AA：関節リウマチなど慢性炎症性疾患
ATTR：遺伝性、野生型
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アミロイドーシスの症状５系統
心アミロイドーシス：不整脈、心肥大、心不全 → 死因
消化管アミロイドーシス：蛋白漏出→予後不良
アミロイド腎症
巨舌、肝腫大
手根管症候群
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コレステロール塞栓の症状3系統、所見２つずつ
検査2つ
皮膚：blue toe、網状皮斑(livedo)
腎：BUN↑、クレアチニン↑
炎症：好酸球↑、補体↓
皮膚 or 腎生検
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腎臓疾患で補体が低下するもの４つ
溶連菌感染後急性糸球体腎炎〈PSAGN〉
全身性エリテマトーデス〈SLE〉
膜性増殖性糸球体腎炎〈MPGN〉
コレステロール塞栓症
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腎臓疾患で蛍光抗体染色
IgA ２つ
IgA 腎症、アレルギー性紫斑症
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腎臓疾患で蛍光抗体染色
IgG
膜性腎症
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腎臓疾患で蛍光抗体染色
IgM
巣状分節性糸球体硬化症
-
腎臓疾患で蛍光抗体染色
IgG、M
膜性増殖性糸球体腎炎
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溶連菌感染後急性糸球体腎炎〈PSAGN〉
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溶連菌感染後急性糸球体腎炎〈PSAGN〉
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IgA 腎症
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IgA 腎症
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微小変化群〈MC 〉：正常
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微小変化群〈MC 〉
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巣状分節性糸球体硬化症
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IgMね
巣状分節性糸球体硬化症
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膜性腎症
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膜性腎症
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膜性腎症
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膜性増殖性糸球体腎炎〈MPGN〉
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膜性増殖性糸球体腎炎〈MPGN〉
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急速進行性糸球体腎炎
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DM腎症
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尿細管性アシドーシス(RTA)の共通症状
続発・代償性R-A-A亢進→低K
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RTAI型の症状２系統
どこが障害？2つ
原疾患
HCO3の再吸収障害→アシドーシス→骨(アルカリ)溶かして代償→腎周囲石灰化
Hの排泄障害→尿を酸性化できない
遠位尿細管、集合管
Sjögren 症候群
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RTAII型の症状２系統
HCO3の再吸収障害→軽度アシドーシス
Fanconi症候群：色々排泄障害→アミノ酸尿、尿糖
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RTAで尿pHによるI型とII型の鑑別
pH>5.5:I型(尿の酸性化障害あり)
pH<5.5:II型
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後天性Fanconi 症候群をきたすもの4つ
多発性骨髄腫、アミロイドーシス、カドミウム、シスプラチン
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尿細管間質性腎炎の原因2つ
薬剤性（NSAID、抗菌薬など）
自己免疫疾患（IgG4関連疾患など）
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尿細管間質性腎炎
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急性尿細管壊死をおこすもの4つ
アミノグリコシド系抗菌薬、アムホテリシンB，シスプラチン，水銀
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腎血管性高血圧とは
原因３つと治療
腎血管狭窄→RAA系亢進→高血圧
動脈硬化、高安動脈炎：ACE-I/ARB→血管形成術
線維筋性異形成：経皮的血管形成術
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腎硬化症とは
治療
高血圧による腎障害
降圧：Ca拮抗薬の持続静注
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挫滅症候群の治療3つ
生理食塩液の急速静脈投与
ループ利尿薬(ミオグロビンとK洗い流す)
血液透析
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シスチン尿症とは
腎尿細管でのアミノ酸再吸収障害
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浸透圧利尿とは
きたす疾患
高張尿による利尿
糖尿病・慢性腎不全
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